HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)  EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Galvez Elkin MS; Kairuz I; Palombo M; Onetti L; Mussano E y Onetti CM
Servicio de Reumatología, Hospital Nacional de Clínicas, F.C.M, U.N.Córdoba

Introducción
El SNC se afecta con una frecuencia del 24 - 51% en el LES. La psicosis y las convulsiones son los síntomas más comunes. Los ACV ocurren en un 5 a 18 % de los pacientes con LES, con una clara prevalencia de isquémicos sobre hemorrágicos.
Caso Clínico
Mujer de 27 años que consulta por cefalea frontal con irradiación occipital, intensa, acompañada de náuseas y vómitos, que no cede con analgesia habitual, de tres días de evolución.
Antecedentes: LES de 8 años de diagnóstico, con exantema malar, fotosensibilidad, alopecia difusa, úlceras orales, trombocitopenia, ANA+ difuso y moteado, ENA+, Sm+, RNP+, Ro y La+, C3 65, C4 4,2. SAF 2º diagnosticado en 2004 con mielitis isquémica, hemiparesia crural izquierda y vejiga neurogénica secuelar, con sonda vesical permanente. Reinternaciones múltiples por ITU a bacilos gram (-), con antibióticoprofilaxis. Cefalea crónica que mejora con anticoagulación oral. No refiere traumatismos previos. Tratamiento habitual: Prednisona 40 mg/día, Azatioprina 75 mg/día, Hidroxicloroquina 400 mg/día; anticoagulación oral (RIN 2,5 – 3,5), AAS, Calcio + vitD3. Recibió pulsos de metilprednisolona (MPDN), ciclofosfamida 1 gr x2.
Examen físico sin particularidades.
Laboratorio: Hb 9,6 gr/dl; GB 10,7 (83 n); Plaq 119,0; química normal; VSG 38 mm 1h; RIN 3.96; APP 16%; KPTT 47”. Urocultivo: E.Coli. Recibe tratamiento con Imipenem.
TAC de cerebro: imagen hiperdensa en territorio silviano izquierdo sugestiva de HSA, imagen hipodensa en cápsula estriada izquierda (¿isquemia?).
Ingresa a UTI. Glasgow 15/15, Fisher 2, Hunt y Hess 2. Evolución tórpida por edema agudo de pulmón postransfusional, con necesidad de ARM por 3 días.
Angio-RMN de cerebro: HSA en cisterna de Silvio izquierda. Vasoespasmo en arteria silviana izquierda y cerebral homolateral. Probable lesión aneurismática de arteria carótida anterior izquierda  que se descarta por angiografía digital.
Se recibe antiDNA+, ANA+ e hipocomplementemia.
Ante la sospecha de reactivación lúpica, se realiza MPDN 1 gr x 3. Paciente con mejoría clínica aunque  la cefalea persiste. Externalización con igual tratamiento. Se reinicia anticoagulación oral a las 12 semanas. Actualmente cumple 2º pulso de ciclofosfamida. Sin cefalea.
Conclusión
Se presenta el caso por  la infrecuente asociación de ACV hemorrágico en LES, sin relación a anticoagulación, trombopenia, HTA ni presencia de aneurismas, y lo complejo de la decisión terapéutica posterior, teniendo en cuenta la presencia de SAF 2º y su estado infeccioso crónico.