ISQUEMIA DISTAL, DESAFIO DIAGNOSTICO, ANTE UN CASO  ATIPICO.

García Salinas, R; Verando, M; Condori, R; Uemura, M;   Catalán Pellet A.C.
Servicio de Reumatología, Htal. Rivadavia. CABA.

Introducción: En Medicina Interna y Cirugía Vascular, las lesiones tróficas dístales en el contexto de la aterosclerosis o la diabetes miellitus, no son un problema diagnostico, aun cuando resulta su tratamiento complejo. Mas difícil lo es cuando se trata de un paciente jóven sin factores de riego ni patologías asociadas, resultando de interés la discusión del siguiente caso clínico. 

Caso Clínico: Varón de 36 años, sin antecedentes patológicos relevantes (familiares desconoce). Consulta por dolor en primer y segundo dedos de pie izquierdo, asociado a lesiones necróticas y cambios tróficos ungueales. Se constata además de las lesiones: “Livedo reticularis” en MMII, tumefacción de partes blandas pie izquierdo. Soplo sistólico 3/6. Pulsos poplíteos izquierdos disminuidos, tibial posterior, pedio izquierdos imperceptibles. Radial izq disminuido, radial dcho ausente. En la analítica sanguínea resalba el VSG mayor a 60 PCR positiva, transaminasa elevadas X 4, resto normal. Del laboratorio inmunológico presentaba como relevante: Anticardiolipinas IgG e IgM a títulos moderados y presencia de anticoagulante lupico. Se realizo un Ecocardiograma con función del VI severamente deprimida, y angioresonancia magnética con alteraciones en la señal en territorio distal de MMSS izquierdo y ambos MMII, Aorta y sus ramas normal. Se realizo biopsia vascular: Arteria de mediano calibre  presenta trombosis en vías de organización  con presencia de escasos elementos inflamatorios agudos (algunos LPMN y eosinófilos). Dichos elementos también se encuentran a nivel del espesor parietal; Fibrosis parietal y perivascular. Área  donde el tejido de granulación del trombo se continúa con el parietal observándose a ese nivel  ruptura de la lámina elástica interna. Trombosis con sectores de recanalización. Diag: Tromboangeitis obliterante

Discusión: Nos planteamos en el siguiente caso dos grandes diagnostico medida que realizábamos los estudios pertinentes: SAF y Tromboangeitis obliterante (TAO), es importante. Con respecto al SAF encontramos a  favor: La clínica, la oclusiones angiografías y la presencia a títulos bajos de anticuerpos, en contra: el grupo etáreo, la falta de condición asociada, Angiografía: Afección bilateral, irregularidades parietales, colaterales en tirabuzón y biopsia con infiltrados inflamatorios. Co respecto a TAO: a favor: grupo etáreo, clínica compatible, lesiones angiografías compatibles. Biopsia: Trombo celular, inflamación en el espesor de la pared celular. Marcadores de vasculitis en el lab negativos, en contra: NO FUMADOR.  Si bien inclinamos nuestro diagnostico como TAO en paciente no fumador (5% de los casos), consideramos los anticuerpos como epifenómeno vascular, ya que el daño endotelial puede genrar la producción de estos anticuerpos, nos queda deducir aun los daños hepático y cardiaco. De igual forma se inició tratamiento anticoagulante y vasodilatador (prostaglandinas EV), sin respuesta,  se realizo finalmente un puente arterial con prótesis con buena respuesta en la actualidad.