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Título: "Can Remission in Rheumatoid Arthritis Be Assessed Without Laboratory Tests or a Formal Joint Count? Possible Remission Criteria Based on a Self-report RAPID3 Score and Careful Joint Examination in the ESPOIR Cohort".

Autores: Isabel Castrejón, Maxime Dougados, Bernard Combe, Francis Guillemin, Bruno Fautrel and Theodore Pincus.

J Rheumatol 2013;40:386–93;
doi:10.3899/jrheum.121059

Clic aquí para acceder al artículo completo.

ABSTRACT

Objective.
To explore 5 possible criteria for remission in rheumatoid arthritis (RA) based on a patient self-report index, the Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID3), with a careful joint examination and possible physician global estimate (DOCGL), but without a formal joint count or laboratory test.

Methods.
The ESPOIR early RA cohort of 813 French patients recruited in 2002–2005 was analyzed to identify patients in remission 6 months after enrollment, according to 2 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) criteria: Boolean ≤ 1 for total tender joint count-28, swollen joint count-28, C-reactive protein, and patient global estimate (PATGL), and Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3.3. Agreement with 7 other remission criteria was analyzed — Disease Activity Score-28 (DAS28) ≤ 2.6, Clinical Disease Activity Index (CDAI) ≤ 2.8, and 5 candidate criteria based on RAPID3, joint examination, and DOCGL: “RAPID3R” (RAPID3 ≤ 3.0); “RAPID3R+SJ1” (RAPID3 ≤ 3.0, ≤ 1 swollen joint); “RAPID3R+SJ1+D1” (RAPID3 ≤ 3.0, ≤ 1 swollen joint, DOCGL ≤ 1); “RAPID3R+SJ0” (RAPID3 ≤ 3.0, 0 swollen joints); and “RAPID3R+SJ0+D1” (RAPID3 ≤ 3.0, 0 swollen joints, DOCGL ≤ 1), according to kappa statistics, sensitivity, and specificity. Residual global, articular, and questionnaire abnormalities according to each criteria set were analyzed.

Results.
Among 813 ESPOIR patients, 720 had complete data to compare all 9 possible criteria. Substantial agreement with the Boolean criteria was seen for SDAI, CDAI, RAPID3R+SJ1, RAPID3R+SJ1+D1, RAPID3R+SJ0, and RAPID3R+SJ0+D1 (92.2%–94.7%, kappa 0.67–0.79), versus only moderate agreement for DAS28 or RAPID3R (79.9%–85.8%, kappa 0.46–0.55).

Conclusion.
Remission according to CDAI and RAPID3R+SJ1, but not DAS28 or RAPID3R, is similar to that of the ACR/EULAR criteria. RAPID3 scores require a complementary careful joint examination for clinical decisions, do not preclude formal joint counts or other indices, and may be useful in busy clinical settings.

J Rheumatol 2013;40:386–93;
doi:10.3899/jrheum.121059


Experta invitada:
Dra. Emilce E. Schneeberger
Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires.

El artículo fránces publicado por Isabel Castrejón, et al en J Rheumatol 2013 tiene por objetivo explorar 5 criterios posibles de remisión en Artritis Reumatoidea (AR) basándose en un índice auto-reportado por el paciente, el “Routine Assessment of Patient Index Data” (RAPID3) junto con un recuento articular y/o la evaluación global por el médico, pero prescindiendo de un recuento articular formal y/o una prueba de laboratorio. Para llevar a cabo el estudio, identificaron 720 pacientes que estuvieran en remisión de la AR según criterios de remisión ACR/EULAR 2010 booleano y por SDAI luego de 6 meses de enrolamiento a la cohorte de AR temprana ESPOIR (813 pacientes). Los 5 criterios candidatos que evaluaron basados en el RAPID3 fueron: 1) RAPID3R (valor de remisión por RAPID3=≤3), 2) RAPID3R + ≤1 Articulación Inflamada (1AI), 3) RAPID3R + ≤1 Articulación Inflamada (1AI) + Evaluación Global por el Médico (EGM) ≤1 cm, 4) RAPID3R + 0 Articulación Inflamada (0AI) y 5) RAPID3R + 0 Articulación Inflamada (0AI) + Evaluación Global por el Médico (EGM) ≤1 cm. Estos 5 modelos de criterios, junto con remisión por DAS28 y CDAI fueron comparados a los criterios de remisión ACR/EULAR 2010 (booleano y por índice SDAI).Los autores observaron un acuerdo sustancial de los criterios booleanos con el SDAI, CDAI, RAPID3R + 1AI, RAPID3R + 1AI + EGM, RAPID3R + 0AI y RAPID3R + 0AI + EGM (92.2%-94.7%, Kappa 0.67-0.79), mientras que solo observaron acuerdo moderado con el DAS28 y el RAPID3R (79.9%-85.8%, Kappa 0.46-0.55).

La idea original de este artículo es muy interesante ya que trata de establecer si un autocuestionario por sí solo o junto con la evaluación global de la enfermedad por el médico y/o un recuento articular no formal pueden establecer “remisión en la AR” en una forma comparable a los nuevos criterios de remisión EULAR/ACR 2010 y a otras medidas de remisión por AR establecidas por índices compuestos. Cabe aclarar, que el recuento articular propuesto para cumplir con estas medidas no es el tradicional y formal recuento de 28 articulaciones, en el que habitualmente su realización consume aproximadamente 1½ minuto sino que se trata solo de un recuento cuidadoso con el fin de documentar simplemente, si el paciente tiene o no articulaciones inflamadas. Si bien el recuento articular es considerado la medida más específica para medir actividad en la AR, no necesariamente es la medida más práctica y sensible ya que el recuento articular tiene ciertas limitaciones: a) consumo de tiempo (se estima que <15% de los reumatólogos realizan un recuento articular formal en la consulta), b) baja reproducibilidad intra e interobservador y c) la inflamación puede ser silente a la palpación [esto está demostrado por estudios inmunohistológicos y por ultrasonido (US) y resonancia magnética (RM)].

Establecer “remisión” en AR es una tarea compleja ya que no contamos con una sola medida que represente el estándar de oro, sino que la definición incluye un conjunto de medidas que difieren según el criterio utilizado y que por supuesto consumen tiempo en la consulta. Tanto los índices compuestos como los criterios de remisión ACR/EULAR requieren de un recuento articular formal para el conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas, además de un parámetro de laboratorio (ERS o PCR). El RAPID3 fue desarrollado por Ted Pincus en el año 2008. Consiste en 10 preguntas sobre capacidad funcional de respuesta similar al HAQ-DI y dos preguntas: unaacerca del dolor percibido por el paciente durante la última semana y la otra acerca del grado en que la artritis lo afecta en el momento de completar el cuestionario, las cuales se contestan a través de una escala visual graduada (0-10 cm). Este autocuestionario puede ser contestado por el paciente en la sala de espera, es de fácil y rápido cálculo y cuenta con valores de corte de acuerdo a los estados de actividad de la enfermedad. Además el resultado final del RAPID3 refleja tres aspectos importantes de la enfermedad: capacidad funcional, actividad de la enfermedad y calidad de vida. Tanto el RAPID3R como el DAS28 fueron menos estrictos en definir remisión que el resto de los criterios evaluados. Con respecto al DAS28, ya son conocidas sus limitaciones a la hora de definir remisión, probablemente las mismas se deban a que su fórmula incorpora un peso determinado a cada uno delas variables que componen este índice, representado el N° de articulaciones inflamadas tan sólo un 15% del resultado final. En cuanto al RAPID3R ≤3, posiblemente se atribuye a que el mismo no incluye recuento articular. De las 5 formas de criterios evaluados, el RAPID3R + 1AI fue considerado el más similar en definir remisión al SDAI y a los criterios de remisión ACR/EULAR.

Una de las limitaciones más importantes de este estudio, radicaen que tanto el recuento articular como la evaluación global fue realizada por diferentes investigadores. Conociendo la alta variabilidad intra e interobservador sería recomendable que preferentemente los pacientes sean evaluados siempre por el mismo médico y en caso de participar más de un evaluador que se mida previamente el coeficiente de correlación intra e interobservador. Otras de las limitaciones, consiste en que el RAPID3 debe ser traducido a otros idiomas y validado para que pueda ser utilizado en diferentes países. En Argentina, hemos validado este cuestionario en el año 2010 con excelentes resultados. Por otro lado, el RAPID3 puede tener restricciones para documentar mejoría clínica en pacientes con daño articular irreversible a través de la preguntas que hacen referencia a discapacidad funcional articular.

Si bien estos resultados deberían ser probados en otras cohortes, el uso del RAPID3 junto con un recuento articular podría ser utilizado para definir remisión en ARy sería de especial utilidad en situaciones médicas en que se requiera ahorro de tiempo en la consulta.


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