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Título: "Shoulder arthroplasty for rheumatoid arthritis:
303 consecutive cases with minimum 5-year follow-up"

Autores: Jonathan D. Barlow, MD, Brandon J. Yuan, MD, Cathy D. Schleck, BS, W. Scott Harmsen, MS, Robert H. Cofield, MD, John W. Sperling, MD, MBA.

J Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 791-799

Clic aquí para acceder al artículo completo.

Abstract:

Background: This is an update on a previously documented cohort of patients who underwent shoulder arthroplasty for rheumatoid arthritis, with a minimum 5-year clinical follow-up.

Methods: The survivorship of 303 consecutive shoulder arthroplasties (108 hemiarthroplasties, 195 total shoulder arthroplasties) for rheumatoid arthritis at one institution was assessed. There were 255 arthroplasties in the clinical analysis and 188 in the radiographic analysis.

Results: Kaplan-Meier survivorship free of revision at 5 years and 10 years was 96.1% and 92.9% for total shoulder arthroplasty (TSA) and 89.2% and 87.9% for hemiarthroplasty (HA). The most common indications were glenoid loosening (5%) and infection (2%) for TSA revision and glenoid arthrosis (7%) for HA revision.
Pain relief was greater with TSA than with HA. In patients with an intact rotator cuff, in comparing TSAwith HA, those with a TSA had greater improvements in pain scores (-2.7 vs -1.8 on a 5-point scale) and degrees of elevation (45 versus 24) (P = .08). Approximately 30% of humeral components and 73% of glenoid components had periprosthetic lucencies. There was a shift in position of the glenoid in 33% of TSAs, and 36% were ‘‘at risk.’’ Eighty-one percent of HAs had moderate or severe glenoid erosion.

Discussion/Conclusion: Both HAand TSA provide pain relief and improved motion in patients with rheumatoid arthritis. In patients with an intact rotator cuff, pain relief and range of motion aremore improvedwith TSA compared with HA. There is a high rate of component lucency, but component revision is uncommon.

Level of evidence: Level IV, Case Series, Treatment Study.
© 2014 Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees.

Keywords: Total shoulder arthroplasty; hemiarthroplasty; rheumatoid arthritis


Experto invitado:
Matias Villalba
Centro de Cirugía Artroscopica, Hombro y Medicina Deportiva
Hospital Privado S.A. Córdoba, Argentina

La primera consideración está relacionada la importancia de la publicación en sí misma. Si bien el “Journal of Shoulder and Elbow Surgery” no tiene el impacto de revistas como el “Journal of Bone and Joint Diseases” (JBJS), el JEJS es una revista muy respetada entre el “peer-review” de especialistas en cirugía de hombro, y la selección de artículos y junta editorial son reconocidas como de muy buen nivel.

En segundo lugar los autores, en especial Robert Cofield, son especialistas de larga trayectoria en una institución de excelencia como la Mayo Clinic.

En tercer lugar el tema tratado es interesante debido a la patología estudiada. Las prótesis de hombro en artropatía por AR conforman un grupo muy selecto de pacientes, y el hecho evaluar más de 300 pacientes con un seguimiento promedio de 13 años nos aporta datos significativos a la hora de decidir conductas con nuestros pacientes. El diseño, una serie de casos retrospectiva con un nivel de evidencia IV, no le quita relevancia a la información, ya que sería sumamente improbable diseñar y llevar a cabo estudios prospectivos randomizados, en esta patología e indicación quirúrgica.

Dicho esto pasemos a comentar las debilidades de este trabajo:

1. Este articulo compara resultados clínicos entre prótesis totales (PTH): cirugía donde se coloca un vástago protésico dentro del húmero con su extremo superior remedando la cabeza humeral, y se reemplaza la glena por un inserto protésico de polietileno, y prótesis parciales o hemiartroplastia (HA): donde sólo se reemplaza el lado humeral. Las cirugías fueron realizadas entre 1976 y 1991, con una variedad de prótesis con diseños antiguos, tecnología que actualmente ya no se utilizan, por diversos motivos que no podríamos enumerar en esta editorial. El concepto moderno de prótesis total “anatómica” de hombro fue introducido recién a principios de los años 90 en Europa y luego los EE.UU.

a. Los resultados clínicos de los implantes modernos han superado ampliamente a sus predecesores, por ejemplo el presente estudio reporta como resultado una elevación anterior activa (flexión) de alrededor de 100 grados, apenas por sobre la horizontal, lo que sería inaceptable al momento actual.

b. La selección de pacientes para PTH vs. HA fue a criterio del cirujano, si bien se enumeran algunas razones como calidad del manguito rotador, grado de destrucción articular, etc., no queda suficientemente claro el motivo de la elección, y por ende la comparación entre grupos queda invalidada.

c. La presencia o ausencia de manguito rotador en buenas condiciones, digamos infraespinoso y subescapular intactos, determina claramente los resultados clínicos y funcionales de una artroplastia de hombro. En la actualidad, muchos de los pacientes incluidos en el grupo de las HA serían candidatos para una prótesis total invertida (PTI), diseñada específicamente para artropatía de hombro con insuficiencia del manguito rotador, e introducida en el mercado hace aproximadamente 15 años.

2. Este artículo también compara los resultados radiológicos a mediano y largo plazo, comparando de nuevo PTH y HA

a. Si bien se establece que este grupo de pacientes presenta desafíos técnicos importantes debido a osteopenia marcada y uso crónico de corticoides e inmunosupresores, más del 80% de los implantes humerales utilizados eran NO cementados (impactados hasta lograr “press-fit”). Claramente, muchas de las complicaciones, como fracturas y aflojamientos reportados en esta serie, están en directa relación con éste hecho. En la actualidad se recomienda fuertemente el uso de implantes cementados en pacientes con AR.

b. La tasa de sobrevida a 10 y 20 años fue superior al 80%, idéntica para las PTH y las HA. Debemos aclarar que actualmente se consideran fallidos los implantes con líneas radiolúcidas completas (30% humeral y 73% glena), por más que la prótesis no haya sido removida.

c. La explicación de una mayor tasa de sobrevida de las HA sin manguito rotador intacto, radica en una erosión acelerada de la glena (98% de la serie) que genera dolor y obliga a convertir la HA en una PTH. Este resultado que concuerda con nuestras dudas en cuanto a las indicaciones quirúrgicas de PTH vs. HA, en pacientes sin un claro criterio de selección.

Los autores no dejan de reconocer en la discusión las limitaciones del presente estudio, aunque dado el volumen de pacientes y el largo período de seguimiento, la información obtenida hubiera permitido establecer algunas recomendaciones para el manejo de estos pacientes con una patología compleja e invalidante.


¿Comentarios u observaciones adicionales? Apreciamos su opinión.

 
 
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